Terça-feira, Janeiro 31, 2023
Saúde

O que são Agentes comunitários de saúde? Desafios enfrentados pelos mesmos e dicas de implementação

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Os ACSs “oferecem educação em saúde, referências a outros níveis de atenção e acompanhamento, gestão de casos, cuidados básicos de saúde preventiva e visitas domiciliares a comunidades específicas. Eles oferecem apoio e assistência às pessoas e às famílias no acesso ao sistema de saúde e de serviços sociais” (OIT, 2008). O nível de educação e treinamento, o escopo do trabalho e a situação de emprego dos ACSs variam conforme os países e os programas. Os ACSs são chamados de diversas maneiras, como “agente de saúde da aldeia”, “agente de distribuição baseado na comunidade”, “ajudante comunitário de saúde”, “promotor comunitário de saúde”, “conselheiro de saúde leigo”.

A integração dos ACSs ao sistema de saúde é uma das várias práticas de grande impacto (PGIs) comprovadas para o planejamento familiar, identificadas por um grupo técnico consultivo de especialistas internacionais. Uma prática comprovada tem evidência suficiente para recomendar sua ampla implementação como parte de uma estratégia abrangente de planejamento familiar, sempre que acompanhada do monitoramento da cobertura, da qualidade, e dos custos, bem como de pesquisa de implementação para fortalecer o impacto (PGIs, 2014).

1.Quais desafios os países podem abordar com ajuda dos ACSs?

Os ACSs abordam as barreiras de acesso geográfico geradas pela escassez de agentes de saúde. O Relatório Mundial da Saúde 2006 identificou 57 países que enfrentam grave escassez de funcionários de atendimento à saúde. Além disso, o pessoal médico mais capacitado se concentra nas áreas urbanas mais ricas (WHO, 2006). “Os programas de agentes comunitários de saúde surgiram como uma das estratégias mais eficazes para abordar escassez de recursos humanos na saúde e, ao mesmo tempo, melhorar o acesso aos cuidados de saúde primários e sua qualidade” (Liu et al., 2011).

Os ACSs podem reduzir as barreiras financeiras para os pacientes. Mesmo em situações com serviços “gratuitos”, os pacientes podem ter que pagar taxas pela consulta ou outros encargos informais antes de receber os serviços de saúde. Por exemplo, na região rural de Mugeza, na Tanzânia, onde os ACSs oferecem serviços a um terço dos usuários de contraceptivos modernos, uma maior proporção de usuários que acessou serviços em um centro de saúde pagou pelos serviços (61%) em relação àqueles que tiveram acesso por meio de um ACS (25%) (Simba et al., 2011).

Os ACSs podem lidar com as barreiras sociais que inibem o uso de planejamento familiar. Análise de dados de Pesquisas de Demografia e Saúde (PDS)mostra que as mulheres jovens, pobres, com menos educação, ou que vivem em zonas rurais têm mais dificuldade para satisfazer suas necessidades de planejamento familiar em comparação com as mulheres mais favorecidas. Essas desigualdades existem em todas as regiões do mundo, com exceção da Ásia Central; as disparidades são maiores e mais comuns na África subsaariana do que em outras regiões. Além disso, muitos países da África subsaariana demonstram pouco ou nenhum progresso na redução das desigualdades (Ortayli & Malarcher, 2010; Ross, 2015). Os ACSs que vêm de comunidades desfavorecidas podem funcionar como elo entre os indivíduos, as comunidades e o sistema de saúde. Na Guatemala, a maior parte das pacientes de ACSs eram mulheres indígenas (83%), esta mesma população era minoria usando os serviços em clínicas (17%) (Fernández et al., 1997). No Uganda e na Etiópia, uma percentagem maior de pacientes de ACSs era não casada (16% e 12%, respectivamente), quando comparadas com pacientes de clínicas (9% e 8%, respectivamente), e no Uganda, uma percentagem mais baixa das pacientes de ACSs tinha maridos colaborativos, quando comparada com pacientes de clínicas (41% contra 52%, respectivamente) (Prata et al., 2011; Stanback et al., 2007). Em Serra Leoa, quase um terço das pacientes recebendo contraceptivo injetável de ACSs tinha 18 anos de idade ou menos (MSI, 2015).

Os ACSs atingem mulheres cuja mobilidade é limitada pelas normas sociais. Em alguns países, práticas culturais restringem a liberdade das mulheres de ir e vir ou a capacidade para tomar decisões Os ACSs vencem essas barreiras, levando serviços para onde as mulheres e suas famílias trabalham e vivem.

2. Qual é o impacto?

Os programas ACS aumentam o uso de métodos contraceptivos em locais onde o uso de serviços de saúde é limitado ou encontra barreiras estruturais para o acesso das pessoas. Uma revisão dos programas comunitários na África subsaariana constatou que seis dos sete estudos experimentais demonstraram aumento significativo no uso de métodos contraceptivos ou redução nas taxas de fecundidade (Philips et al., 1999). A magnitude do efeito foi diferente, dependendo do contexto e da estrutura do programa ACS. Em Madagascar, as pessoas que mantêm comunicação direta com os ACS têm probabilidade dez vezes maior de usar contraceptivos modernos que aquelas que não têm contato com os ACSs (Stoebenau & Valente, 2003). No Afeganistão, um programa ACS aumentou o uso de contraceptivos de 24 a 27 pontos percentuais em áreas onde o uso inicial era muito baixo (de 9% para 24% de prevalência contraceptiva) (Huber et al., 2010).

Os programas ACS podem reduzir a necessidade não satisfeita em Planejamento Familiar em países com grande população rural. Países como Bangladesh e Indonésia têm sólidos programas ACS, por meio dos quais os ACSs distribuem quantidade significativa de métodos modernos a suas comunidades. Em Bangladesh e na Indonésia, 23% e 19%, dos usuários de contraceptivos modernos, respectivamente, assinalam que os ACSs são sua última fonte de abastecimento de contraceptivos. Nesses dois países é baixa a necessidade não satisfeita de planejamento familiar em áreas rurais (14% e 11%, respectivamente) (Prata et al., 2005).

ACSs que trabalham em coordenação com um sistema de saúde operante podem reduzir as taxas de fecundidade. No Gana, em comunidades onde os ACSs trabalham junto com voluntários da comunidade, a taxa de fecundidade total caiu em um nascimento depois de três anos, em relação a comunidades tratadas pelos sistemas de saúde convencionais (Phillips et al., 2006). Em Bangladesh, houve redução de 25% nas taxas de fecundidade ao longo de oito anos entre mulheres que foram visitadas a cada duas semanas por um ACS capacitado. O programa também obteve uma redução significativa nas taxas de mortalidade materna no grupo de intervenção ao longo deste período de tempo (Koenig et al., 1988).

Programas que ligam os ACSs com a prestação de serviços em unidades de saúde podem ser econômicos. Os custos e a relação custo-efetividade dos programas ACS variam em função do contexto do programa, da remuneração dos funcionários, do amadurecimento do programa, das estratégias usadas para capacitação e supervisão e o número de pacientes atendidos (FRONTIERS et al., 2002). Revisão crítica dos programas de planejamento familiar em dez países em desenvolvimento constatou que os programas que combinavam ACSs com prestação de serviços em unidades de saúde apresentavam melhor relação custo-efetividade que os programas desenvolvidos unicamente em unidades de saúde ou unicamente ACS (ver Quadro 1).

2.Como fazer: Dicas da experiência de implementação

Integrar os ACSs ao sistema de saúde
Vincular os ACSs ao sistema de saúde com estruturas bem definidas de encaminhamentos e supervisão. Na Etiópia, onde o uso de contraceptivos aumentou de 15%, em 2005, para 29%, em 2011, depois do estabelecimento do programa de agentes de extensão de saúde, os ACSs são supervisionados regularmente por supervisores vinculados aos centros de saúde. No Madagascar, os ACSs prestam contas mensalmente ao diretor do centro de saúde e recebem supervisão de apoio.
Considerar o uso de tecnologia móvel, que pode representar abordagem econômica para vincular os ACSs ao sistema de saúde. Um programa no Malaui introduziu comunicação via SMS para melhorar a troca de informações entre os ACSs e as equipes de sua região. Os usuários de SMS (n=95) prestaram contas e receberam feedback de seu supervisor pelo menos cinco vezes por mês com um custo médio de US$0,61 por comunicação. Já os que tinham telefones celulares, mas sem acesso ao uso de SMS (n=95) mantiveram apenas quatro contatos por mês com seus supervisores, com um valor de US$2,70 por contato, enquanto o grupo de controle (n=95) sem acesso a telefones celulares manteve seis contatos por mês, mas com um valor de US$4,56 por contato. A comunicação mais frequente via SMS estava relacionada à falta de estoque de produtos, o que acabou tendo como resultado a maior adequação do estoque (Lemay, 2012).
Integrar sistemas de gestão das informações. Na Etiópia, os ACSs começaram a manter uma “pasta familiar” para cada família na área de cobertura do centro de saúde. A pasta familiar usava um sistema simplificado com lembretes, em que fichas de saúde eram organizadas em caixas de madeira de acordo com o mês no qual membros da família precisavam de serviços de acompanhamento. Quando uma ficha de saúde era deixada na caixa do mês anterior, alertava o agente de saúde sobre um serviço que não tinha sido fornecido, alertando-o a chegar até a família e fornecê-lo. Os agentes itinerantes de saúde também usam as caixas/fichas de saúde para planejar o acompanhamento de mulheres grávidas, pacientes de planejamento familiar e crianças para imunização (Chewicha & Azim, 2013).

Treinar ACSs

  • Implementar programa de capacitação integral que inclua capacitação gradual e prática com base na competência pessoal e em mecanismos de reforço de habilidades. Em Madagascar, mais educação, horas semanais de voluntariado e cursos de aperfeiçoamento foram associados aos índices mais altos de desempenho entre ACSs que prestavam serviços de planejamento familiar (Gallo et al., 2013).
  • Ampliar a variedade de métodos oferecidos pelos ACSs. Quando os serviços relacionados aos métodos contraceptivos são prestados diretamente pelos ACSs, o uso é significativamente maior do que quando apenas encaminham os usuários ao serviço (Perry et al., 2014; Viswanathan et al., 2012). Evidência de quatro programas que introduziram o fornecimento de métodos injetáveis em programas de ACSs em andamento indicam o aumento do uso de injetáveis, bem como de outros métodos modernos (Figura 2).
  • Capacitar e estimular a participação dos ACSs nos esforços de comunicação para a mudança de comportamento. Na Índia, mulheres que vivem em comunidades em que os ACSs participaram de campanha de comunicação para a mudança de comportamento com foco no espaçamento saudável entre gravidezes tiveram probabilidade 3,5 vezes maior de usar métodos modernos de contracepção 9 meses após o parto do que mulheres que viviam em comunidades nas quais os ACSs não participaram da campanha (Sebastian et al., 2012).

Equipar os ACSs
O sucesso de programas de ACSs está diretamente ligado à disponibilidade contínua de produtos para a comunidade. As cadeias de suprimento de produtos são ótimas quando o fluxo de produtos e de dados entre os ACSs e o sistema de saúde estão sincronizados como um todo.

  • Investir tempo e dinheiro na melhoria das cadeias de suprimento de produtos aos ACSs. Ao projetar a cadeia eficaz de suprimento de produtos para programas comunitários, deve-se considerar a capacidade organizacional e o nível de alfabetização dos ACS, a forma de controlar os sistemas de informação para a gestão logística e a forma de controlar e agregar dados (Hasselberg & Byington, 2010). Deve-se incluir os ACSs no projeto e na integração das infraestruturas das cadeias de suprimento (Chandani et al., 2014). Os procedimentos de reabastecimento simples, ágeis, baseados na demanda para o nível da comunidade e adaptado ao contexto proporcionam a base do abastecimento regular, funcional e eficiente (Chandani et al., 2014; Shieshia et al., 2014). Manter a disponibilidade de produtos à comunidade requer confiança na disponibilidade de produtos em nível nacional e uma cadeia funcional e confiável de suprimento que possa fornecer os produtos aos ACSs.
  • Tornar os dados da logística comunitária visíveis de maneira apropriada e oportuna tanto para o centro de saúde quanto em nível distrital. Esses dados são pré-requisito para que gestores e equipes de controle de qualidade supervisionem regularmente a cadeia de suprimentos e possam responder de forma oportuna e dirigida. Implementar um sistema de saúde itinerante baseado em comunicação por meio de SMS e fazendo uso da Internet, de forma que os dados sejam transformados em relatórios úteis e relevantes, pode melhorar significativamente a disponibilidade e possibilidade de uso oportuno e acurado de dados de logística de saúde da comunidade em todos os níveis da cadeia de suprimento (Chandani et al., 2014). Um programa de ACSs no Malaui conseguiu reduzir o desabastecimento de medicamentos essenciais e reduzir os gastos com comunicação, além de ampliar a cobertura do serviço e implementar um sistema de referência mais eficiente por meio do uso de telefones celulares (Campbell et al, 2014).
  • Implementar equipes de melhoria de qualidade em diversos níveis e conectá-las aos ACSs, às equipes dos centros de saúde e equipes distritais para reforçar o uso correto e constante de procedimentos de abastecimento e para lidar com os problemas rotineiros na cadeia de suprimento. A existência dessas equipes está associada à melhora significativa da disponibilidade de produtos na Etiópia, no Malaui e em Ruanda (Chandani et al., 2014).

Apoiar os ACSs

  • Usar incentivos para manter os ACSs. Na Etiópia e no Moçambique, medidas de recrutamento e manutenção de ACSs foram relacionadas a um sentimento de valorização e de maior satisfação. Essas estratégias também influenciaram decisões sobre escolha de carreiras (Maes & Kalofonos, 2013). Incentivos, tanto financeiros como não financeiros, também estão associados à maior satisfação, consequentemente maior permanência de ACSs voluntários na zona urbana de Daca, capital de Bangladesh (Alam et al., 2012). Em muitos países, os ACSs são membros remunerados do sistema de saúde da comunidade e trabalham em tempo integral. Por exemplo, na África subsaariana, a campanha “Um Milhão de Agentes de Saúde Comunitária” está capacitando, contratando e integrando os ACS ao sistema de saúde. Na Índia, 600.000 ACSs são pagos por meio de um sistema de cobrança de tarifa pelo serviço. No Brasil, agentes comunitários de saúde fazem parte das equipes de saúde de família que atendem mais de 110 milhões de pessoas (Singh & Chokshi, 2013).
  • Certificar os ACSs para dar visibilidade às suas contribuições. A certificação ajuda a profissionalizar os agentes comunitários de saúde, elevando os padrões de qualidade tanto da capacitação quanto do desempenho.
  • Envolver as comunidades no planejamento, monitoramento e apoio aos ACSs. No exitoso programa de ACSs de Madagascar, é o Comitê Comunitário de Saúde que supervisiona os ACSs.
    Recrutar ACSs nas próprias comunidades beneficiárias. Estudos mostram de forma consistente que os ACSs têm maior alcance entre mulheres de idades e situação socioeconômica semelhantes às suas (Bhutta et al., 2010; Foreit et al., 1992; Lewin et al., 2010; Lewin et al., 2005; Subramanian et al., 2013). Programas que pretendem alcançar comunidades carentes devem recrutar, capacitar e apoiar ACSs destas mesmas comunidades.
  • Considerar o recrutamento de homens como ACSs. Uma avaliação dos programas comunitários concluiu que os homens têm grande potencial de aumentar a distribuição de preservativos masculinos, que oferecem proteção tanto contra gravidez indesejada quanto contra infecções sexualmente transmissíveis (IST), incluindo HIV. A atuação de homens como ACSs é aceitável em países tão diversos quanto Quênia, Paquistão e Peru. Os dados indicam que ACSs do sexo masculino distribuem mais preservativos masculinos que agentes do sexo feminino. Eles também parecem atender mais usuários homens. Em estudos controlados, agentes do sexo masculino distribuíram métodos contraceptivos em montante igual ou superior a dois anos de proteção do casal (CYP) em comparação com agentes do sexo feminino (Green et al., 2002).
  • Manter o dinamismo e evoluir à medida que as necessidades mudam. Programas comunitários são eficazes quando evoluem com as mudanças das necessidades das comunidades a que atendem. Estudo realizado nas clínicas Profamilia na Colômbia demonstrou que, uma vez que os ACSs aumentavam o conhecimento da comunidade sobre métodos anticoncepcionais e ampliavam o seu uso (de 55% para 65% entre mulheres não casadas), os programas de marketing social de contraceptivos tornaram-se mais rentáveis que os programas de Agentes Comunitários de Saúde, porém igualmente eficazes (Vernon et al., 1988). Da mesma forma, em Bangladesh, depois que um programa de oferta de planejamento familiar em domicílio obteve alto conhecimento e prevalência dos métodos contraceptivos (taxa de prevalência de métodos contraceptivos de 55%), o resultado exitoso foi mantido por meio de abordagem menos intensa e mais custo-efetiva de um entreposto centralizado (Routh et al., 2001). Contudo, algumas regiões de Bangladesh ainda necessitam da oferta de serviço em domicílio como forma de abordar normas culturais e sociais que continuam a inibir a liberdade de ir e vir das mulheres e que impedem o uso regular de métodos contraceptivos.

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