Terça-feira, Janeiro 31, 2023
Saúde

Infertilidade: Sintomas, Tratamentos e Causas, Diagnóstico

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Define-se infertilidade conjugal como a ausência de gravidez após 12 meses de relações sexuais regulares sem uso de método anticoncepcional. Este limite de tempo é importante pois, após 1 ano sem conseguir engravidar, o casal deve procurar assistência médica para uma avaliação adequada. Obviamente, existem situações nas quais este tempo deve ser menor. Por exemplo, quando a mulher tem 35 anos ou mais deve procurar ajuda após 6 meses de tentativa.

Outros exemplos são naqueles casais onde há uma suspeita de alteração inicial, como presença de menstruações irregulares, Síndrome dos Ovários Policísticos, endometriose, infecção pélvica prévia, gestação ectópica anterior, laqueadura tubárea ou vasectomia. A infertilidade não é um problema raro e atinge cerca de que 15% dos casais.

1.Causas- factores femeninos e masculinos 

A etapas do processo reprodutivo precisam estar em perfeito funcionamento para ocorrer a gravidez. As principais fases são a ovulação, a captação do óvulo pela tuba, a fertilização deste pelo espermatozóide e, por fim, a implantação do embrião formado no útero.

Portanto, as principais causas de infertilidade são:

  • Problemas na ovulação (fator ovulatório)
  • Alterações tubárias (fator tubário)
  • Alterações no útero (fator uterino)
  • Endometriose.
  • Fatores masculinos
  • Problemas na formação, no transporte ou na ejaculação dos espermatozóides.

Ressalta-se que 10% dos casais não apresentam uma causa clara para explicar a infertilidade, mesmo após investigação completa (infertilidade sem causa aparente). Por outro lado, cerca de 20% dos casais apresentará problemas tanto na mulher como no homem, o que explica a importância de sempre investigar ambos. A seguir, iremos detalhar cada um destes fatores.

Fatores femininos
A ovulação é o processo no qual o óvulo, armazenado dentro dos ovários, é liberado mensalmente. Mulheres que ovulam normalmente apresentam menstruações regulares, muitas vezes precedidas de sintomas pré-mentruais (conhecidos como tensão pré-menstrual ou TPM).

Por outro lado, aquelas que não ovulam adequadamente, apresentam menstruações irregulares, associadas, em alguns casos, ao aumento de pelos e acne. Esta última situação é tipicamente encontrada em mulheres com a Síndrome dos Ovários Policísticos (falta de ovulação e ovários com múltiplos microcistos).

Outras doenças também podem estar envolvidas, como tumores produtores de prolactina, hipotireoidismo, tumores produtores de androgênios e deficiências enzimáticas raras.

Além disso, a redução da quantidade e da qualidade dos óvulos também é uma causa importante de dificuldade de engravidar.

Este processo está diretamente relacionado a idade, pois os óvulos, ao contrário dos espermatozóides, não se multiplicam e se esgotam. Nos dias atuais, quando a gravidez é cada vez mais postergada, este problema é extremamente importante. Após a ovulação, o este é captado pela tuba uterina. É na tuba que ocorre a fertilização, ou seja, o encontro do espermatozóide com o óvulo. O embrião é formado e transportado até o útero.

Esta etapa depende do perfeito funcionamento das tubas, órgãos extremamente delicados. As alterações tubárias podem ser evidentes, como na obstrução bilateral, ou mais sutis, como nas aderências e nas distorções. Estas alterações são secundárias a processos inflamatórios/infecciosos ou a endometriose.

No útero, ocorrerá a implantação do embrião. Os problemas mais comuns que podem afetar esta etapa são a presença de miomas, pólipos, malformações uterinas e aderências (ou sinéquias uterinas). São causas menos comuns de infertilidade.

Por fim, a endometriose é uma doença cada vez mais relevante, pois sua freqüência vem aumentando nas últimas décadas. É caracterizada pela presença de endométrio fora do útero.

O endométrio é o revestimento interno do útero e local onde ocorre a implantação do embrião. Quando não há gravidez, o endométrio descama-se, ocorrendo a menstruação.

O problema ocorre quando o endométrio se desenvolve em outros locais. Os órgãos onde mais encontramos estes implantes são os ovários, as tubas e o peritônio (revestimento interno do abdome), mas também podem atingir o intestino, o ureter e a bexiga.

Os dois sintomas principais da endometriose são dor e infertilidade. A dor geralmente ocorre na menstruação e/ou na relação sexual.

Fatores masculinos

A função do sistema reprodutor masculino é produzir e transportar os espermatozóides. Alterações deste sistema podem reduzir a quantidade, a movimentação, a forma e a capacidade de fertilização dos espermatozóides. As principais causas que encontramos para explicar estes problemas são: varicocele, processos infecciosos, exposição a toxinas, fatores genéticos, alterações hormonais e obstrução dos ductos de transporte. Além disso, boa parte dos homens com alteração no sêmen não tem qualquer motivo identificável que a explique.

A varicocele é a presença de varizes nas veias do testículo. Muitos homens têm algum grau de varicocele, mas quando este grau é importante (veias visíveis no exame clínico), resulta em aumento da temperatura e acúmulo de substâncias tóxicas nesta região, prejudicando a produção de espermatozóides. Outros sintomas são a sensação de peso e dor na região.

As infecções levam a um processo inflamatório, que pode prejudicar a produção de espermatozóides e/ou aumentar o estresse oxidativo a qual estão submetidos. Diversas toxinas podem levar ao comprometimento temporário ou definitivo da produção de espermatozóides.

As principais são medicamentos usados em quimioterapia, radiação, calor ou hormônios exógenos. Alterações genéticas também pode explicar a insuficiência testicular, sendo necessário pesquisá-las quando há uma redução considerável no número de espermatozóides.

Por fim, a principal causa de obstrução dos ductos transportadores é a vasectomia, ou ligadura os ductos deferentes para anticoncepção.

2. Diagnóstico

Apesar de parecer complicada, a investigação do casal deve ser objetiva e direcionada às principais causas que levam a infertilidade. Além disso, vale ressaltar: a investigação é sempre do casal, nunca apenas da mulher ou do homem.

Na mulher, os testes básicos que fazemos incluem, a avaliação da ovulação (história menstrual e dosagens de hormônios), o estudo das tubas (histerossalpingografia) e avaliação do útero (ultrassonografia transvaginal). O diagnóstico de endometriose, quando há suspeita, envolve exames de sangue e de imagem (ultrassonografia com preparo intestinal). Apenas quando necessário, podemos lançar mão de testes mais avançados como a ressonância magnética, a laparoscopia, a histeroscopia e a avaliação genética.

No homem, avaliamos a produção de espermatozóides através da análise do sêmen (espermograma). O espermograma avalia o volume do sêmen, o número, a concentração, a movimentação (motilidade) e a forma (morfologia) dos espermatozóides e a presença de inflamação. Quando indicado, solicitamos outros exames como dosagens hormonais, ultrassonografia da região pélvica, biópsia testicular e estudos genéticos do homem, dentre outros.

3.Fatores de risco

Baseada nos principais fatores da infertilidade, a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva estabeleceu quatro cuidados principais:

  • Idade: não deixar para engravidar tarde
  • Doenças sexualmente transmissíveis: prevenir e tratar rapidamente
  • Peso: evitar baixo peso ou obesidade
  • Tabagismo: para de fumar, pois o cigarro reduz a fertilidade.

4.Tratamento

Orientações gerais
Antes de pensar em qualquer tratamento de reprodução humana, existem orientações fundamentais a qualquer casal que queira engravidar.

Inicialmente, é necessário realizar exames ante-natais, como sorologias para HIV, hepatite B e C, sífilis e rubéola. Além disso, no intuito de reduzir o risco de algumas malformações, está universamente indicada a suplementação com ácido fólico para mulher. Em relação a fertilidade, devemos orientar o casal a manter um peso adequado, hábitos saudáveis de vida e, em caso de tabagismo, tentar parar. Após a investigação da causa da infertilidade, inicia-se, quando indicado, o tratamento adequado. Este pode ser feito através de cirurgias ou de procedimentos clínicos.

A nomenclatura dos procedimentos que usamos no tratamento do casal infértil varia de acordo com cada serviço ou Sociedade Médica. Para fins didáticos, consideramos que as técnicas de reprodução humana incluem: a relação sexual programada (coito programado), a inseminação intra-uterina e a FIV. Em muitas situações, há mais de uma opção de tratamento. Nestes casos, dentre os fatores que determinam a escolha temos: idade da mulher, tempo de infertilidade, fatores associados e desejo do casal.

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico está indicado em algumas causas de infertilidade. São exemplos os miomas, os pólipos ou as malformações uterinas, as alterações tubárias corrigíveis e a endometriose.

Atualmente, dá-se preferência aos procedimentos minimamente invasivos, como a laparoscopia e a histeroscopia. Em relação ao homem, pode-se considerar tratar cirurgicamente a varicocele ou realizar a reversão da vasectomia.

Além disso, quando não há espermatozóides no sêmen ejaculado (azoospermia), podem ser necessários procedimentos cirúrgicos para a coleta dos espermatozóides do testículo (punção do testículo ou microdissecção do testículo) ou do epidídimo.

Relação sexual programada (Coito programado)

A relação sexual programada é indicada para a mulher que tem problemas na ovulação. É o tratamento mais simples em reprodução humana. A primeira etapa é a indução da ovulação, que é feita com medicações tomadas por via oral ou aplicadas por injeções subcutâneas.

Neste período, o crescimento dos folículos ovarianos (cada folículo contém um óvulo) é controlado por exames de ultrassom. Quando os folículos atingem um tamanho adequado, aplica-se uma última medicação, que deflagra a ovulação propriamente dita. As relações sexuais são programadas e o teste de gravidez é feito após 14 dias.

A chance de gravidez com este tratamento é em torno de 15% por ciclo (ou tentativa). Apesar de parecer limitado, devemos lembrar que é um tratamento simples e que praticamente iguala a chance de engravidar a um casal infértil a de um casal fértil.

Inseminação intra-uterina

A inseminação intra-uterina é indicada para o casal em que o homem tem uma alteração leve a moderada do sêmen. Também pode ser usada em casos em que não se encontra o fator da infertilidade (infertilidade sem causa aparente) ou quanda há alterações leves. É um tratamento intermediário em reprodução humana. A indução da ovulação é feita de maneira semelhante a relação sexual programada.

No entanto, em vez da relação sexual propriamente dita, faz-se a injeção do sêmen processado dentro do útero da mulher, utilizando-se um catéter delicado. O processamento seminal tem como objetivo separar os espermatozóides com boa motilidade. O teste de gravidez é feito após 14 dias. A chance de gravidez com este tratamento é em torno de 15 a 20% por ciclo (ou tentativa). Novamente, é semelhante a chance por ciclo de um casal sem alterações.

Fertilização in vitro (FIV)

A FIV está indicada para inúmeros problemas sérios que levam a infertilidade, como alterações tubárias, endometriose, baixa qualidade dos óvulos e alteração importante do sêmen. É um tratamento de alta tecnologia em reprodução humana.

As etapas da FIV são: a indução da ovulação, a captação dos óvulos, a coleta dos espermatozóides, a fertilização no laboratório e a transferência dos embriões. A indução da ovulação é realizada de maneira semelhante a relação sexual programada.

No entanto, utilizamos preferencialmente medicações injetadas por via subcutânea e em doses maiores, para produzir um número maior de óvulos. Quando os folículos atingem um tamanho adequado, visto ultrassonograficamente, aplica-se a última medicação, que deflagra o amadurecimento dos óvulos.

Em média, esta etapa dura em torno de 10 dias.

A captação dos óvulos é realizada 35 horas após a última medicação. É feita através da punção de cada folículo com uma agulha fina por via transvaginal. O procedimento é feito sob visão ultrassonográfica e anestesia.

A coleta dos espermatozóides é realizada por masturbação, no mesmo dia da captação. Quando não há espermatozóides no sêmen ejaculado (azoospermia), podem ser necessários outros procedimentos para a obtenção dos espermatozóides (punção do testículo ou do epidídimo, por exemplo).

No laboratório, os óvulos captados são fertilizados pelos espermatozóides, formando os embriões. Atualmente, na maioria dos casos a fertilização é feita através da injeção do espermatozóide diretamente dentro do óvulo (ICSI).

Os embriões se desenvolvem no laboratório por 3 a 5 dias. Após este período, eles são transferidos para dentro do útero da mulher. Este procedimento é realizado com um catéter delicado e não há necessidade de anestesia. O teste de gravidez é feito após 9 a 11 dias.

Há alguns riscos associados a este tratamento. O mais comum deles é a gestação múltipla, que está associada a índices mais elevados de abortamentos, prematuridade e recém-nascidos de baixo peso.

A Síndrome de Hiperestimulação Ovariana é rara e decorre das medicações hormonais usadas na indução da ovulação. O evento característico é uma resposta exagerada às drogas indutoras, que pode levar a dor abdominal, edema e retenção de líquidos. Em casos extremos há necessidade de interromper o tratamento e, até mesmo, de cuidados hospitalares.

Outras complicações são: sangramentos após a punção ovariana, infecção pós-punção e torção de ovário. Este tratamento oferece uma chance de gravidez em torno de 40%.

5.Medicamentos

Somente um médico pode dizer qual o medicamento mais indicado para o seu caso, bem como a dosagem correta e a duração do tratamento.

Siga sempre à risca as orientações do seu médico e NUNCA se automedique. Não interrompa o uso do medicamento sem consultar um médico antes e, se tomá-lo mais de uma vez ou em quantidades muito maiores do que a prescrita, siga as instruções na bula.

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